骨關節炎護理管理

骨關節炎（OA）又稱退行性關節病，是持續的炎癥反應和炎性細胞因子引發的一個或多個關節的漸進分解和軟骨損傷。55歲和74歲之間美國民眾患病率高達70％，這是關節炎最普遍的形式，是引發老年人殘疾和疼痛的一個突出原因。隨著人口老齡化，OA的發病率預計還將增長，給醫療系統帶來額外的負擔。

■認識骨關節炎

關節軟骨由水作為基質（65％～80％），混合以膠原、軟骨細胞（軟骨生成細胞）和蛋白聚糖（由軟骨素、硫酸角質素和其他物質組成）。由于衰老或外傷，關節會發生蛋白聚糖的損失。另外，隨著年齡的增長，為關節提供潤滑和營養的滑液也在減小，從而導致OA。

伴隨疾病進展，軟骨開始遭到侵蝕，促進骨刺、鈣化、裂隙、潰瘍的發生。炎性細胞因子的產生加速這些破壞作用，進一步加劇軟骨的變薄和變性。此外，松動的骨和軟骨片段開始在受影響的關節內“浮動”。最終軟骨完全分解，關節內沒有任何的緩沖。進程中產生的疼痛和僵硬，可以最終減少關節的運動范圍，并導致包裹關節的肌肉組織萎縮。

根據疾病進展的原因，OA被分類為原發性OA和促發性OA。原發性OA不是由疾病或損傷引發，主要是因為遺傳和衰老變化，以及肥胖和吸煙。促發性OA主要是由于外傷性關節損傷和其它肌肉骨骼疾病，包括類風濕性關節炎。

OA可能發生在任何關節，但有些關節往往更容易發病，比如負重關節，如臀部、膝蓋、頸椎、腰椎，最常受累，可能是由于身體長期處于壓力下，常年負重和使用。另外，近端和遠端指關節也經常受到影響。

■易患人群

男性比女性更容易在較早的年齡發生OA，但中年婦女更容易患病。肥胖會加重關節負擔，加速關節問題，主要是在膝蓋。吸煙也可能加速膝關節軟骨的分解，特別是那些有OA遺傳史的患者。

OA風險因素包括：年齡增大；女性；肥胖；骨質疏松癥；負重職業；參加劇烈運動；受傷；肌無力；身體感覺障礙；OA家族史；肢端肥大癥；鈣結晶沉積。

關節的過度使用或濫用可能會導致關節組織損傷或炎癥，并隨著時間的推移發生惡化。長期負重的職業，更容易導致促發性OA。

先天性髖關節發育障礙，如先天性半脫位脫位的髖關節、髖臼發育不良和股骨頭骨骺滑脫，容易引發髖關節OA。

長期參與高強度的運動，如足球、跑步、體操、舉重，會大大提高髖關節和膝關節OA的患病風險。

隨著年齡的增長，關節損傷的可能性隨之增加，到了40歲時，90％的人關節會發生一些退行性改變，只是可能有一些人沒有癥狀和體征。

■癥狀和體征

OA的癥狀和體征，可能快速或緩慢的產生，包括關節疼痛、僵硬和功能受損。

疼痛是由滑膜的炎癥引起的，關節囊拉伸、肌肉痙攣和神經刺激。最初的疼痛通常由于活動增加，休息后可緩解。隨著病情加重，疼痛變得更加激烈，在活動和休息時都會發生。

患者可能會發生關節僵硬或關節不穩。在嚴重的時候，甚至最小的活動都可能會由于運動范圍減小和結構損壞而引起疼痛。

OA的診斷需要綜合病史、體檢評估結果和影像學檢查結果。身體評估，主訴疼痛與運動受限。關節軟骨X線，可見關節間隙變窄。由于軟骨再生的變化不完整，可能會見到關節邊緣的骨贅。

因為OA不是一種全身性疾病，血液測試對于診斷沒有幫助。然而，它可以幫助排除伴隨骨關節炎的風濕性疾病。當炎癥存在時，OA可引起白細胞計數和紅細胞沉降率略微升高。

關節疼痛加上以下特點中的至少三個，表明存在OA：50歲以上；晨起不少于30分鐘的關節僵硬；關節運動有摩擦捻發音；骨壓痛；骨質增生。

■治療策略

OA不能治愈，治療的重點是減輕癥狀和體征，并減緩疾病的進展，包括身體康復、藥物治療和手術。髖關節和膝關節OA的管理，需要綜合身體活動和體重管理。

雖然沒有治療可以停止退化過程，但如果啟動及時、足量，一些預防措施可能會延緩進程。減肥、傷害預防、符合人體工程學的調整、圍產期篩查先天性髖關節的問題，可能有助于減緩退化過程。

保守的管理方法包括使用冷、熱療法，保持足夠的休息以減輕疼痛，避免過度使用關節，使用發炎關節矯形器，加強受影響關節的肌肉鍛煉。

非藥物干預OA，包括熱、冷的應用。熱處理能夠放松周圍受影響的關節，減輕肌肉的疼痛。熱處理包括熱浴缸、淋浴、加熱墊，水溫不超過正常體溫。指導患者及家屬警惕燙傷的危險。熱處理通常15～20分鐘內完成。

冷療法的應用可幫助麻木疼痛，減輕關節腫脹，血管收縮，并阻斷受累關節的神經沖動。盡管它實際上并不影響炎癥過程，但它可能幫助某些患者緩解癥狀。提醒患者在應用之前用毛巾包裹冷敷用品，不要直接應用在皮膚上，避免皮膚凍傷。

物理治療也對OA患者有益。量身定制的拉伸，以增加肌肉力量，可以幫助減輕疼痛，減輕僵硬。另外，物理治療前需要評估是否需要輔助設備，例如牙套、手杖、鞋墊和護膝。

軟組織按摩可以通過物理治療師進行，以幫助放松受影響關節的周圍肌肉。

其他治療方法，如瑜伽和音樂療法，雖然不能治療OA，但是可提高病人的幸福感。運動和休息相結合，可以使患者最大限度地獲得日常活動能力。

■藥物治療

藥物治療OA的重點是緩解疼痛，減輕受影響關節的炎癥和恢復功能。

一類通常用于治療骨關節炎的藥物，是非甾體抗炎藥（NSAID），如阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸、氟比洛芬、托美丁、酮洛芬、吲哚美辛、美洛昔康。其鎮痛和抗炎特性，是用于治療OA癥狀和體征的好選擇。用于治療OA的其他藥物包括塞來昔布（一種用于抗炎、止痛、解熱的NSAID藥物）和曲馬多（一種用于治療疼痛的中樞作用合成阿片類鎮痛劑）。

外用藥膏和凝膠，可以幫助一些患者暫時緩解骨關節炎引起的疼痛和炎癥。外用軟膏的處方藥，包括雙氯芬酸凝膠。

如果其他藥物不能緩解疼痛和僵硬，阿片類藥物有時也用于短期緩解癥狀，包括氫可酮、芬太尼、羥考酮、氨酚羥考酮、羥嗎啡酮。阿片類藥物的不良反應包括中樞神經系統抑制，如嗜睡，所以一定要實行患者安全措施（如協助日常活動和行走），讓患者避免駕駛。

如果口服藥物控制疼痛的效果不佳，注射糖皮質激素是一種選擇。每隔幾個月關節內注射，可以短期緩解癥狀。類固醇注射，一般是一年兩到三次，但注射后會有不良反應，如疼痛、潛在的皮膚萎縮、脂肪萎縮、面部潮紅、感染和肌腱斷裂。這些注射劑在膝關節有效，而在肩或手關節無效。治療手關節OA，可以關節內注射一些類固醇，包括倍他米松、甲強龍和曲安西龍。

OA的另一個治療方法是注射透明質酸。直接注射到受影響的膝關節或髖關節，透明質酸代替由于炎癥和老化被耗盡的天然透明質酸。最常見的不良反應包括注射部位的疼痛和水腫。

■手術選擇

對于中度至重度骨關節炎患者，經歷劇烈的疼痛和功能喪失，手術可能是合適的選擇。

常用方法包括截骨（切割脛骨或股骨，然后將其重新成形，減輕膝關節的壓力）和置換，其中不健康關節部件被替換為人造關節。

此外，用生理鹽水灌溉膝關節，然后除去流體，往往可以在幾個月緩解疼痛。

■護理措施

OA管理的目標包括疼痛管理和優化功能。為此，已經開發了關于髖關節和膝關節的OA管理準則。基于這些準則的護理措施，包括給予適當的藥物來控制疼痛和促進病人的功能恢復，以保持最佳的活動能力。

獲得健康史，包括病人所有的處方、非處方藥、草藥和營養補充劑。對病人的生理狀況進行全面評估是必要的，重點在肌肉骨骼系統。評估日常活動能力，疼痛強度級別。評估影響關節的水腫、壓痛。幫助病人恢復睡眠，使用舒適放松的體位，例如，用枕頭支撐膝蓋或臀部可以幫助放松關節周圍的肌肉。定期監測生命體征，以及選擇合適的食物。鼓勵患者與他們的醫療保健提供者合作，確定最佳的運動方案。

雖然最佳活動能力是一個目標，但要加強監測和干預，以防止跌倒和其他傷害。采用適當的安全措施，以保護患者。接受物理治療、職業治療與鍛煉計劃時，可以給予輔助設備的支持。

OA是一種慢性疾病，需要提供給患者及其家人情感支持。

■病人教育

指導病人和他們的家屬，疾病的病理生理學、危險因素、臨床表現和可用的治療方案。

指導他們按處方服用藥物，讓病人知道處方藥物可能出現的不良反應及禁忌，保持和醫療保健提供者的聯系。

因為許多藥物可引起頭暈和嗜睡，建議患者要謹慎服用，尤其活動時需要提高警惕。鼓勵超重或肥胖患者參加減肥、飲食改善活動。

關節炎及其并發癥會嚴重影響個人的健康和生活質量。憑借全面的評估和適當的干預措施，護士可以幫助病人獲得最佳的活動能力。